DEPRESI

Gejala-gejala depresi yang signifikan dilaporkan terjadi
• pada sekitar 25-35% pasien dengan kanker stadium lanjut
• dalam jumlah yang sama pasien dengan penyakit yang membatasi hidup lainnya
• kejadiannya mungkin lebih tinggi pada pasien dengan penyakit lanjut, peningkatan kecacatan fisik, atau nyeri yang menyusahkan

Dalam perawatan paliatif

• banyak pasien dengan depresi tidak didiagnosis atau diobati dengan tepat
o diagnosis tidak terjawab
o itu secara keliru dianggap tak terhindarkan
o dianggap tidak mungkin merespons antidepresan
• beberapa dimulai dengan antidepresan dalam beberapa minggu terakhir kehidupan ketika tidak ada cukup waktu untuk obat untuk memiliki efek terapeutik

Kriteria diagnostik

Kriteria DSM-IV American Psychiatric Association untuk diagnosis depresi pada individu yang sehat secara fisik diperlukan
• setidaknya satu dari dua gejala inti
o suasana hati tertekan
o anhedonia (minat atau kesenangan yang berkurang dalam aktivitas)
• setidaknya empat gejala lain dari daftar
o perubahan berat badan — penambahan atau penurunan berat badan yang tidak disengaja (> 5% berat badan dalam sebulan)
o gangguan tidur — insomnia atau hipersomnia
o masalah psikomotorik — agitasi atau keterbelakangan
o kekurangan energi — kelelahan atau kehilangan energi
o rasa bersalah yang berlebihan — perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang tidak pantas
o konsentrasi yang buruk — berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, keraguan
o ide bunuh diri — pikiran berulang tentang kematian atau bunuh diri, atau upaya bunuh diri
• masing-masing gejala perlu
o parah (hampir sepanjang hari, hampir setiap hari)
o tahan lama (lebih dari dua minggu)
o diadili untuk menyebabkan distres atau gangguan signifikan secara klinis
o tidak dapat dikaitkan dengan kondisi medis atau terapi pasien.

Dalam perawatan paliatif
• signifikansi gejala somatik dipertanyakan karena semua mungkin disebabkan oleh penyakit atau pengobatan
o mereka mungkin dianggap signifikan jika jelas tidak sebanding dengan penyakit fisik
• yang lain menganjurkan kriteria lain sebagai indikator depresi pada orang yang sakit parah:

Spektrum klinis
• gejala depresi normal
o gejala depresi dan kecemasan yang terjadi sebagai bagian dari respons stres psikologis normal pada saat krisis
o satu hingga dua minggu terakhir
o menyelesaikan secara spontan dengan waktu dan perawatan suportif yang sesuai
• depresi reaktif — gangguan penyesuaian dengan suasana hati tertekan
o berbeda dari respons stres normal dalam derajat atau durasi
o jawabannya
"Maladaptif
"Lebih besar dari yang diharapkan sebagai reaksi normal
"Berlangsung lebih lama dari yang diharapkan (lebih dari dua minggu)
"Mungkin lebih parah atau intens, menyebabkan lebih banyak gangguan dan gangguan dengan fungsi sehari-hari, kegiatan sosial, dan hubungan dengan orang lain
• gangguan depresi mayor
o gejalanya biasanya lebih parah
o suasana hati tidak sesuai dengan pandangan penyakit
o tidak menanggapi dukungan, pengertian, kepedulian atau gangguan
o berkorelasi dengan keinginan untuk mati dalam populasi perawatan paliatif
• sindrom otak organik
o pasien dengan kebingungan akut (delirium) atau demensia dini dapat menunjukkan gejala depresi
o Pemeriksaan kondisi mental akan mengungkapkan bukti disfungsi otak organik
o Pikiran dan halusinasi delusi, ciri-ciri depresi psikotik, dapat terjadi

Penilaian
• wawancara klinis terstruktur adalah standar emas untuk diagnosis depresi
• penggunaan satu pertanyaan, "Apakah Anda depresi?" mengidentifikasi dengan benar hasil diagnostik pada serangkaian 197 pasien perawatan paliatif o dokter yang tidak terbiasa dengan perawatan paliatif tidak mengajukan pertanyaan, merasa jawabannya pasti 'Ya'

Pengobatan
• mendiagnosis dan mengobati sindrom otak organik, jika ada
o mengecualikan efek samping obat dan interaksi obat
"Terutama yang terkait dengan opioid, steroid dan benzodiazepin
• memperlakukan faktor-faktor penyebab atau yang memberatkan
o rasa sakit, gejala fisik lainnya, sosial, budaya, spiritual
• dukungan umum
o peduli dan empati
o jaminan kepedulian dan minat yang berkelanjutan, yang banyak pasien perawatan paliatif khawatir kehilangannya
o penyediaan informasi apa pun tentang penyakit yang diminta oleh pasien
o jelajahi pemahaman dan ketakutan pasien tentang penyakit, prognosis
o mendorong, memperkuat keluarga dan dukungan sosial
"Banyak pasien lebih khawatir tentang kerabat mereka daripada tentang diri mereka sendiri
• psikoterapi singkat dan suportif
o penyelesaian masalah tentang penyakit, perawatan, masa depan, koping, dll.
o keluarga, terapi kelompok
"Sangat berguna untuk terapi disfungsional
o teknik perilaku
• antidepresan
• obat lain: hipnotik, ansiolitik, neuroleptik

Antidepresan trisiklik (TCA)
• obat antidepresan dipertimbangkan untuk setiap pasien dengan signifikan depresi
• efek samping yang umum dan dapat secara klinis menyusahkan pada orang tua atau pasien lemah (terutama mulut kering, sembelit)
• TCA yang berbeda lebih cocok untuk situasi tertentu
o pasien dengan agitasi atau insomnia dirawat dengan obat penenang seperti amitriptyline atau doxepin
o pasien dengan perlambatan psikomotor membutuhkan obat penenang yang kurang seperti desipramine atau imipramine
o pasien dengan masalah yang berkaitan dengan motilitas usus atau kemih retensi memerlukan obat dengan efek antikolinergik yang lebih sedikit seperti desipramine atau nortriptyline
• TCA biasanya dimulai dengan dosis 25-50 mg di malam hari dan meningkat secara bertahap selama beberapa minggu
o Diperlukan 2 hingga 4 minggu untuk respons klinis
o orang dewasa tanpa penyakit fisik memerlukan dosis 150-300 mg / hari
o pasien lanjut usia atau yang lemah mungkin hanya dapat mentolerir banyak hal dosis yang lebih rendah
o peninjauan sistematis RCT TCA yang diberikan dengan dosis rendah (<100mg / hari) ditampilkan
"Obat ini efektif pada dosis yang lebih rendah bila dibandingkan dengan plasebo
"Bahwa meningkatkan dosis standar tidak meningkatkan tingkat respons tetapi memang menghasilkan lebih banyak efek buruk

Inhibitor serotonin selektif selektif (SSRI)
• memiliki sedikit efek samping obat penenang, antikolinergik atau jantung
• dapat menyebabkan kecemasan sementara, insomnia, mual dan diare untuk yang pertama beberapa minggu
• sertraline mungkin merupakan obat terbaik untuk pasien dengan penyakit fisik
• paroxetine lebih cenderung menyebabkan interaksi obat
• fluoxetine memiliki onset aksi yang lambat
• ulasan Cochrane tentang antidepresan pada pasien dengan penyakit medis menunjukkan bahwa TCA mungkin lebih efektif daripada SSRI tetapi ternyata terkait dengan efek yang lebih buruk

Inhibitor mono-amina oksidase (MAOI)
• MAOI non-selektif tidak boleh digunakan dalam perawatan paliatif karena kebutuhan akan pembatasan diet dan frekuensi interaksi dengan obat lain
• interaksi obat yang lebih sedikit terjadi dengan inhibitor mono-amina reversibel oksidase-A, moclobemide, tetapi ada sedikit yang merekomendasikan penggunaannya perawatan paliatif.

Noradrenergik dan antidepresan serotoninergik spesifik (NaSSA)
• mirtazapine efektif dalam percobaan kecil pasien dengan kanker stadium lanjut
• bertindak lebih cepat daripada TCA tradisional
• efek sampingnya adalah sedasi, mulut kering, dan penambahan berat badan

Serotonin dan noradrenaline re-uptake inhibitor (SNRIs)
• venlafaxine tidak memiliki efek sedatif, antikolinergik atau jantung
amitriptyline dan bertindak lebih cepat
• efek sampingnya adalah pusing, mulut kering, mual dan susah tidur

Psikostimulan
• methylphenidate telah digunakan untuk pasien dengan penyakit lanjut dan
harapan hidup beberapa minggu hingga beberapa bulan
• itu efektif pada sebagian besar pasien
• efek samping yang serius jarang terjadi
• harus diberikan lebih awal pada hari (5mg PO pada 0800 dan 1200h) untuk menghindari insomnia
• Efeknya sering terlihat dalam dua hingga tiga hari
• ini memiliki efek samping yang menguntungkan
o menetralkan sedasi terkait opioid
o meningkatkan nafsu makan
o meningkatkan fungsi kognitif
o menangkal perasaan kelemahan dan kelelahan
o mempromosikan rasa kesejahteraan umum

St. John's wort
! adalah ekstrak Hypericum perforatum
! adalah antidepresan populer yang dijual bebas
! beberapa penelitian melaporkan aktivitas yang setara dengan antidepresan lain dengan lebih sedikit efek samping
! ada tiga RCT yang melaporkannya tidak lebih baik dari plasebo